Familia nomo:
Persona nomo:
Poŝta adreso:
Telefono:
Retpoŝta adreso:
Naskiĝdato:	Tago: Monato: Jaro:
Mi elektas:
Mi dividos ĉambron kun:
Mi estas vegetarano:
Mi pagas la aliĝkotizon:	EUR al la konto avko-u che UEA.
Por aranĝi la invitilon necesas aldone jenaj informoj:
Civitaneco:
Pasportnumero:
La pasporto estas valida ĝis:	Tago: Monato: Jaro:
Bonvolu sendi kopion de la pasporta paĝo kun la personaj indikoj al Halina Gorecka: 236039, Kaliningrado, ab. ja. 1205, Ruslando.

Sukcena Lando