Aliĝilo al la 4a Balta Esperanto-Forumo

Plena nomo:
Poŝta adreso:
Telefono:
Retpoŝta adreso:
Naskiĝdato:	Tago: Monato: Jaro:
Jaro de la esperantistiĝo:
Mi aliĝas al la 4a Balta Esperanto-Forumo kaj pagas la aliĝkotizon:	sumo: valuto:
Mi donacas al la kaso de BEF-4:	sumo: valuto:
Pasporto (se vi bezonas vizon):
Mi kontribuos al la programo per: